CONFIDENTIAL EDUCATIONAL PSYCHOLOGY REFERRAL FORM

I am interested to learn about your child's progress both inside and outside school.
In order to save time later on it would be very helpful if you could fill in as many sections of this form as possible.
Please do not worry if it doesn't all apply or you cannot answer certain parts.

Name of child . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOB . . . . . . . . . . . . . .

Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GP Name and Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name and address of other psychologist seen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name and address of other professionals involved . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name of parents/carers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telephone number/s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e.mail address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Current school and address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Previous schools . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Is the current school happy to have contact? If so who should be contacted? . . . . . . . . . . . . . . . . .

MAIN CONCERNS. Please describe your reason/s for making contact and what you hope to get out

of this involvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Developmental details

Eyesight Last date checked . . . . . . . . . . . . Implications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hearing Last date checked . . . . . . . . . . . . Implications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Any health difficulties e.g. asthma, eczema, epilepsy, bedwetting etc . . . . . . . . . . . . . . . .

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Speech development. How has this progressed? If concerned please describe how and say when you first became worried.

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Physical/motor development. e.g. learning to crawl, learning to walk, riding a bike, manipulating objects, using a pencil.
How has this progressed? If concerned describe and say when you first became worried.

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Behaviour at home. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Favourite activities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Usual activities when comes home from school or in the holidays.

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Relationships with parents and brothers and sisters. Please say who the important people are in the family.

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Any important family events e.g. illnesses, separations of significant family members.

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EDUCATIONAL DETAILS

You might find it helpful to consult with school, or to ask school to fill in some of the details. Do not worry if you cannot provide all of the information requested.

Name of teacher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Year group . . . . . . . . . . . . . . . . .

National Curriculum levels:

English . . . . . . . . . . . . . . . . . Maths . . . . . . . . . . . . . . . . . Science . . . . . . . . . . . . . . . . .

Progress and any other assessment information e.g. reading/spelling ages.

English . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Maths . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Science . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Any other curriculum information of note e.g. ability in other subjects: music, drama, PE, public exam results.

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Behaviour in school . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Friendships . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Extra help provided by school? If so what is this, and how often is it provided? . . . . . . . . . . . . . .

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Schools view of needs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Would school value some input from this service? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Date of form completion: . . . . . . . . . . . . . .

Where did you hear about us? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Thank you for filling in this form. Please return attaching any recent school reports or assessments from other professionals that may be of interest.


Leah H. Burman

CONSULTANT CHARTERED ED. PSYCHOLOGIST

Please Post: to Leah Burman, Fairlawns House, 1 Thorn Road, Bramhall, Stockport, SK7 1HG